协议书编号：SM(工伤结协)字
兹有：用人单位__公司（以下简称甲方），与其单位职工（□
男□女，出生年_____年_____月_____日 ：________， 身份证号码：_________ ，户籍地址：________________， 籍贯：。）（以下简称乙方）自年_____年_____月_____日 起开始发生劳动合同关系。
20年_____年_____月_____日 分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
20年_____年_____月_____日 ，汕头市潮南区劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20年_____年_____月_____日 经汕头市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍（伤残）级。并 20年_____年_____月_____日 送达《汕头市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定。
基 乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍（伤残）级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
第一条：______乙 方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、
护理及其他相关费用。
第二条：甲方 本协议签署之日起三日内，一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计
为（RMB）元(仟佰拾整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据；
否则甲方有权拒绝支付。
第三条：______乙 方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付
工伤待遇，该款项之金额合计为（RMB）元
(仟佰拾元角分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。
第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可
获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向
有关部门备案一份。
用人单位（甲方）：_________________
代表：_____（ 签字）签署日期：_______ 20年_____年_____月_____日
劳动者（乙方）：_________________ （签字）签署日期：_______ 20年_____年_____月_____日